Ad Soyad *

Cinsiyet *

Kadın

Erkek

E-mail *

Telefon Numarası *

Doğum Tarihi *

Boy *

Kilo *

Daha önce hiç ameliyat oldunuz mu? Veya herhangi bir sebepten hastane de yatmak zorunda kaldınız mı? *

Evet

Hayır

Lütfen neden daha önce hastanede yattığınızı anlatabilir misiniz? *

Vücudunuzda herhangi bir implant veya metal bir cisim var mı? *

Eğer varsa vücudunuzun neresinde Metal bir cisim var? *

Herhangi bir gıdaya veya ilaca alerjiniz var mı? *

Yara yeri iyileşmesi ile ilgili bir probleminiz olduğunu düşünüyor musunuz? *

Evet

Hayır

Kullandığınız ilaçları günlük dozları ile birlikte lütfen sıralayınız *

Şu anda kullanmakta olduğunuz tüm vitamin veya gıda takviyesi ürünlerini listeleyiniz *

Hangi tedavi yöntemimizi düşünüyorsunuz? *

Bizimle paylaşmanız gereken başka bir şey olduğunu düşünüyor musunuz? Varsa lütfen aşağıda belirtiniz.

Güvenlik Kodu

Güvenlik Kodu